Meme kanseri denildiğinde çoğu kişinin aklına tek bir hastalık gelir. Oysa meme kanseri, farklı biyolojik özelliklere ve farklı davranış biçimlerine sahip birçok alt gruptan oluşur.
Aynı yaşta ve benzer büyüklükte meme tümörü bulunan iki hastanın tedavisi birbirinden tamamen farklı olabilir. Bir hastada hormon tedavisi ön plandayken başka bir hastada HER2’yi hedefleyen ilaçlar, kemoterapi veya immünoterapi gerekebilir.
Bu farklılığın nedeni, günümüzde tedavinin yalnızca “meme kanseri” tanısına göre değil; hastalığın evresi ve tümörün biyolojik özelliklerine göre kişiye özel planlanmasıdır.
Tedavi kararında özellikle dört temel özellik önem taşır:
- Hastalığın evresi
- Hormon reseptörlerinin durumu
- HER2 durumu
- Tümörün derecesi ve çoğalma hızı
1. Hastalığın evresi
Meme kanserinde evre, hastalığın vücutta ne kadar ilerlediğini gösterir. Evre belirlenirken başlıca şu özellikler değerlendirilir:
- Memedeki tümörün büyüklüğü
- Tümörün çevre dokularla ilişkisi
- Koltuk altı lenf bezlerine yayılım olup olmadığı
- Akciğer, karaciğer, kemik veya beyin gibi uzak organlara yayılım bulunup bulunmadığı
Meme kanseri genel olarak evre 0 ile evre 4 arasında sınıflandırılır.
Erken evre meme kanserinde hastalık meme ve yakın lenf bezleriyle sınırlıdır. Bu dönemde tedavinin temel amacı hastalığı tamamen ortadan kaldırmak ve tekrarlama riskini azaltmaktır.
Evre 4, yani metastatik meme kanserinde hastalık uzak organlara yayılmıştır. Bu durumda tedavinin amacı hastalığı uzun süre kontrol altında tutmak, yaşam süresini uzatmak ve hastanın yaşam kalitesini korumaktır.
Ancak evre tek başına yeterli değildir. Aynı evredeki iki hastanın tümör biyolojisi farklıysa uygulanacak tedaviler de farklı olabilir.
2. Hormon reseptörleri: ER ve PR
Meme kanseri tanısı konulduğunda biyopsi veya ameliyatla alınan tümör dokusunda hormon reseptörleri araştırılır.
Patoloji raporunda iki temel hormon reseptörü yer alır:
- Östrojen reseptörü: ER
- Progesteron reseptörü: PR
Kanser hücrelerinde bu reseptörlerden en az biri bulunuyorsa tümör, hormon reseptörü pozitif olarak kabul edilir. Bu durum, östrojen veya progesteronun kanser hücrelerinin büyümesini destekleyebildiğini gösterir.
Hormon reseptörü pozitif meme kanserlerinde hormonların tümör üzerindeki etkisini azaltan veya engelleyen endokrin tedaviler kullanılabilir. Tamoksifen ve aromataz inhibitörleri bu tedavilere örnektir.
Hormon reseptörü negatif tümörlerde ise hormon baskılayıcı tedavilerin etkili olması beklenmez. Bu hastalarda kemoterapi, immünoterapi veya diğer hedefe yönelik tedaviler değerlendirilebilir.
Hangi hormon tedavisinin kullanılacağı; hastanın menopoz durumu, hastalığın evresi, tekrarlama riski ve eşlik eden sağlık sorunları dikkate alınarak belirlenir.
3. HER2 durumu
HER2, hücrelerin büyüme ve çoğalmasında görev alan bir proteindir. Bazı meme kanseri hücrelerinde HER2 proteini normalden fazla üretilir veya HER2 geninin kopya sayısı artar. Bu durum HER2-pozitif meme kanseri olarak adlandırılır.
HER2 pozitif tümörler tedavisiz bırakıldığında daha hızlı büyüyebilir. Ancak HER2 proteininin bir tedavi hedefi olması sayesinde bu hasta grubunda oldukça etkili hedefe yönelik ilaçlar geliştirilmiştir.
Patoloji raporlarında HER2 sonucu çoğunlukla şu şekilde belirtilir:
- 0 veya 1+: HER2 negatif kabul edilir.
- 2+: Sınırda veya şüpheli sonuçtur; ek bir ISH/FISH testi gerekebilir.
- 3+: HER2 pozitif kabul edilir.
Bu sınıflandırmanın bazı özel ayrıntıları bulunduğu için HER2 sonucunun onkoloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir.
HER2 pozitif meme kanserlerinde HER2’yi hedefleyen tedaviler, hastalığın evresine göre kemoterapi, hormon tedavisi veya diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilir.
HER2-low ne anlama gelir?
Son yıllarda HER2-low, yani düşük düzeyde HER2 ifadesi de daha sık kullanılmaktadır. HER2-low tümörler, klasik anlamda HER2 pozitif değildir; ancak hücrelerin yüzeyinde düşük miktarda HER2 proteini bulunur.
Bu özellik özellikle ileri evre meme kanserinde bazı antikor-ilaç konjugatlarından yararlanabilecek hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir.
HER2-low, kalıtsal bir hastalık anlamına gelmez. Ayrıca hastalığın mutlaka daha iyi veya daha kötü seyredeceğini tek başına göstermez. Esas önemi, uygun hastalarda yeni bir tedavi hedefi oluşturabilmesidir.
4. Tümörün derecesi ve çoğalma hızı
Tümör derecesi – Grade
Tümörün derecesi, kanser hücrelerinin mikroskop altında normal meme hücrelerinden ne kadar farklı göründüğünü ifade eder.
- Grade 1: Hücreler normal meme hücrelerine daha çok benzer ve genellikle daha yavaş büyür.
- Grade 2: Hücreler orta derecede farklılaşmıştır.
- Grade 3: Hücreler normal yapıdan daha fazla uzaklaşmıştır ve genellikle daha hızlı davranır.
Grade ile evre aynı kavram değildir. Evre, kanserin vücutta ne kadar yayıldığını; grade ise tümör hücrelerinin biyolojik görünümünü ve davranışını anlatır.
Ki-67 nedir?
Ki-67, hücrelerin çoğalma sürecinde bulunan bir proteindir. Patoloji raporundaki Ki-67 oranı, tümör hücrelerinin ne kadarının aktif olarak çoğaldığı hakkında bilgi verir.
Yüksek Ki-67 değeri, tümörün daha hızlı çoğaldığını düşündürebilir. Bununla birlikte Ki-67 değerlendirmesi laboratuvarlar arasında farklılık gösterebilir. Bu nedenle Ki-67 sonucu tek başına tedavi kararı vermek için kullanılmaz.
Ki-67; tümörün evresi, grade’i, hormon reseptörleri, HER2 durumu ve hastanın diğer özellikleriyle birlikte değerlendirilmelidir.
Meme kanserinin temel alt tipleri nelerdir?
ER, PR ve HER2 sonuçları meme kanserinin biyolojik alt grubunun belirlenmesine yardımcı olur.
Hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif
ER veya PR pozitiftir, HER2 ise pozitif değildir. Endokrin tedavi bu grubun temel tedavilerinden biridir. Hastalığın risk durumuna göre kemoterapi veya hedefe yönelik başka ilaçlar da kullanılabilir.
HER2 pozitif
Tümörde HER2 proteini fazla üretilmektedir. HER2’yi hedefleyen ilaçlar tedavinin önemli bir bölümünü oluşturur. Hormon reseptörleri de pozitifse hormon tedavisi ayrıca uygulanabilir.
Üçlü negatif meme kanseri
ER, PR ve HER2 negatiftir. Bu nedenle hormon tedavileri ve klasik HER2 hedefli ilaçlar etkili olmaz.
Kemoterapi bu alt tipte önemli bir tedavi seçeneğidir. Hastalığın evresine ve biyobelirteç sonuçlarına göre immünoterapi, antikor-ilaç konjugatları veya farklı hedefe yönelik ilaçlar kullanılabilir.
Genetik ve genomik testler gerekli midir?
Her genetik test, her meme kanseri hastasına yapılmaz. Öncelikle kalıtsal genetik test ile tümöre ait genomik veya moleküler testlerin aynı olmadığı bilinmelidir.
Kalıtsal genetik testler
BRCA1 ve BRCA2 başta olmak üzere bazı genlerde doğuştan taşınan değişiklikleri araştırır. Test kararı verilirken şu özellikler dikkate alınabilir:
- Meme kanserinin genç yaşta ortaya çıkması
- Ailede meme, yumurtalık, pankreas veya prostat kanseri öyküsü
- Erkekte meme kanseri bulunması
- İki memede veya birden fazla odakta kanser gelişmesi
- Üçlü negatif meme kanseri gibi belirli klinik özellikler
Kalıtsal bir değişiklik saptanması hastanın tedavisini, takip programını ve aile bireylerinin risk değerlendirmesini etkileyebilir.
Genomik ve moleküler testler
Bu testler tümörün kendi özelliklerini inceler. Bazı erken evre, hormon reseptörü pozitif ve HER2 negatif hastalarda kullanılan genomik imza testleri, kemoterapinin sağlayabileceği yararın değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
İleri evre hastalıkta ise tümörde veya kanda araştırılan bazı moleküler değişiklikler yeni hedefe yönelik tedavi seçeneklerini ortaya çıkarabilir.
Tedavi yalnızca patoloji raporuna göre mi belirlenir?
Hayır. Patoloji raporu tedavi planının en önemli parçalarından biridir ancak tek başına yeterli değildir.
Tedavi kararı verilirken ayrıca:
- Hastanın yaşı
- Menopoz durumu
- Genel sağlık durumu
- Eşlik eden hastalıklar
- Daha önce uygulanan tedaviler
- Gebelik isteği
- Hastanın tercihleri
- Tedavinin yararları ve olası yan etkileri
birlikte değerlendirilir.
Sonuç: Tedavi kişiye özel planlanmalıdır
Meme kanseri tek tip bir hastalık değildir. Hastalığın evresi, hormon reseptörleri, HER2 durumu, grade ve çoğalma hızı tedavi planının temelini oluşturur. Gerektiğinde genetik, genomik ve moleküler testlerden de yararlanılır.
Bu nedenle çevrenizdeki başka bir meme kanseri hastasının aldığı tedaviyi kendi tedavinizle karşılaştırmak yanıltıcı olabilir. İlaçların farklı olması, hastalığın mutlaka daha iyi veya daha kötü olduğu anlamına gelmez. Çoğu zaman bu farklılık, tümörlerin biyolojik özelliklerinin aynı olmamasından kaynaklanır.
Doğru tedavi; doğru evreleme, doğru patolojik değerlendirme ve hastaya özel planlama ile belirlenir.
Prof.Dr.Erdinç Nayır