Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Mine Durusu TANRIÖVER ve Türk İç Hastalıkları Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. H. Erdal AKALIN’ın değerlendirmeleri şöyle:
İç Hastalıkları, bir ana disiplin olarak, geçtiğimiz 100 yıl içinde dalgalı ve bazen de sancılı bir değişim süreci yaşadı. 1800’lerin sonunda Sir William Osler İç Hastalıkları uzmanlık eğitiminin modern temellerini attıktan sonra asistanlar hastalarla konuşarak ve onları bire bir görerek bir genel dahiliye yaklaşımıyla eğitim almaya başladılar. 20. yüzyılın ilk yarısında İç Hastalıkları uzmanları otoriter tavırlarıyla sağlık sisteminin merkezinde yer aldılar. Tıbbi bilgi ve teknoloji büyük bir hızla ilerlerken özellikle 1950’lerdan sonra İç Hastalıkları yan dallara bölünmeye başladı, 1980 ve 90’larda da kardiyoloji ve göğüs hastalıklarının ayrılmasıyla ana disiplin olan İç Hastalıkları uzmanlığı parçalara bölündü. 2000’li yıllara daha özgül tıbbi bilgiye ve daha fazla teknolojiye sahip olan yan dal uzmanlarının yönlendirdiği bir eğitim ve sağlık sistemiyle girildi. Ancak iç hastalıklarındaki bu değişim süreci yaşanırken, diğer tarafta daha kritik bir değişim oldu; hastalar değişti. Sağlık sistemi daha uzun yaşayan, daha çok kronik hastalığı olan, koruyucu hekimlik ve kendisiyle bire bir ilgilenecek bir “erişkin doktoru” talep eden bir toplulukla yüz yüze geldi. Tüm bunların yanında ekonomik sıkıntılar, her türlü insan gücü ve sistem planlamasında en fazla kaliteyi en maliyet-etkin şekilde sağlamayı gerektirdi.
Artık, 2010 yılının hastası, gittiği hekimin hem kanser taraması yapmasını, hem kronik hastalıklarla baş etmesini hem de zaman ayırarak kendini dinlemesini istemektedir. Hasta artık her hastalığı için ayrı bir hekime gitmek ve elde ettiği tüm sonuçlar arasında kaybolmak yerine, tek bir hekimle muhatap olup onun kendisini diğer dallara yönlendirmesini talep etmektedir. İşte bu şablonun merkezinde yer alacak kilit eleman, “erişkinlerin doktoru” olan İç Hastalıkları uzmanıdır.
Avrupa İç Hastalıkları Federasyonu (European Federation of Internal Medicine-EFIM) tarafından İç Hastalıkları “Bir ya da daha fazla karmaşık, akut veya kronik hastalığı olan erişkinlerin hem hastane hem de toplumdaki bakımından sorumlu olan ana tıbbi disiplindir.” şeklinde tanımlanmaktadır (Kramer MHH. Eur J Intern Med 2010; 21: 173-175). Erişkin hastaların tüm hayatları boyunca hem sağlıklı (koruyucu hekimlik) hem de hasta (akut, kronik, palyatif bakım) oldukları dönemde bir İç Hastalıkları uzmanına gereksinimleri vardır.
Teknoloji ne kadar ilerlerse ilerlesin, hiçbir şey hastayı bir bütün olarak merkeze koyan bir hikaye alma ve fizik muayene ritüelinin yerini dolduramaz. Bu nedenle hastayı gerek tıbbi gerek psikososyal yönleriyle irdeleyen İç Hastalıkları uzmanı “hastanın iyiliğini ön plana koyma”, “hasta otonomisine saygı gösterme” ve “sosyal adalet ilkesine bağlılık” ilkelerini yaşama geçirmektedir (Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243-6).
O zaman 2010’lu yıllardaki soru şudur: İç Hastalıkları, indirgenmişlikten bütünselliğe neden ve nasıl tekrar ilerleyecektir?
Sağlık reformu tartışmaları kalitenin iyileştirilmesi, daha maliyet etkin bir sağlık sistemine ulaşılması, sağlık hizmetine erişimin arttırılması gibi konulara odaklanmaktadır. Günümüzün sağlık bilinci olan hastası ise sağlık hizmetinin daha kişiselleştirilmiş, bilgilendirilmiş ve hastanın da sürece dahil olduğu bir şekilde yürütülmesini istemektedir. Öte yandan, bu hedeflere ulaşmanın esas yolunun tıp eğitiminde yapılacak reformlardan geçtiği çoğu zaman göz ardı edilmektedir. Tamamıyla yan dallara bölünmüş bir eğitim, hizmet ve uygulama sisteminde bu hedeflere ulaşılması mümkün değildir. Birden fazla akut veya kronik sorunu olan bir hastanın her bir sorunu için ayrı bir organ sistemi doktoruna gitmesi, hastaya kişiselleştirilmiş genel bir tanı ve tedavi planı sunulmasının önündeki en büyük engeldir. Yan dallar üzerine kurulmuş bir sağlık sisteminde maliyet-etkinlikten bahsedilemez, beş ayrı sistemi ilgilendiren sorunları olan bir hastanın beş ayrı hekime gitmesinin maliyeti elbette ki bu hastanın bir iç hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilip onun koordine ettiği bir plan çerçevesinde verilecek bir sağlık hizmetine göre çok daha maliyetli olacaktır. Sorunun köküne inildiğinde de, tıp fakültesinden başlayarak hastaya bütünsel bir yaklaşımı benimsemiş, tıbbi bilgisi kadar analiz ve sentez yeteneği üst düzeyde olan doktorlar yetiştirebilecek bir eğitim sistemi gerekmektedir. Öğrencilerin ve uzmanlık eğitimi alan asistanların akademik genel dahiliye ünitelerinde eğitim almaları ve genel dahiliyeci rol modelleriyle çalışmaları bu hedefe ulaşmak için önemlidir.
Hastaların, eğitim ve sağlık sistemlerinin taleplerine cevap verecek iki yaklaşım söz konusudur: sistemler tıbbı ve bütünsel yaklaşım. Sistemler tıbbi, hastayı organ sistemlerine ayırmak yerine insanın devamlılığı için gerekli olan karmaşık biyokimyasal, fizyolojik ve çevresel etkileşimleri birleştiren bir yaklaşım öngörür. Bütünsel yaklaşım ise hastaların tek tek yakınma ve bulgularını değerlendirmek yerine hastayı tüm tıbbi, sosyoekonomik ve psikolojik öğeleriyle birlikte bir bütün olarak değerlendirir. Bu iki yaklaşımın hayata geçmesi için İç Hastalıkları uzmanının merkezde yer aldığı bir süreç işlemelidir.
Tüm bu bilgiler ışığında, İç Hastalıkları uzmanlarının sağlık hizmetlerinin her basamağında istihdam edilmesi hem hasta memnuniyeti hem de daha kaliteli ve maliyet-etkin bir sağlık sistemi için gerekli olduğu görülebilir. İç Hastalıkları uzmanı, sağlık hizmetlerinde lider ve koordinatör olarak hem sağlıkta hem de en karmaşık tıbbi durumların tanı ve tedavisinde merkezde yer almalıdır. Bu şekilde bütünleştirilmiş (integre) bir hasta bakımı, hastanın özel gereksinimlerine, eşlik eden hastalıklarına ve seçimlerine uyarlanmış, tanısal ve terapötik stratejilerin bilimsel, verimli ve şefkatli kullanıldığı bir yaklaşımı beraberinde getirir.
Sonuç olarak:
- Değişik tıbbi branşlar ve onların sürekli büyüyen tanısal ve terapötik yöntem ve araçlarının verimli koordinasyonuna izin verecek, bütünleştirilmiş (integre) sağlık sistemlerine gereksinimleri vardır.
- Sağlık hizmet sunumu optimize edilmelidir, maksimize edilmemelidir.
- İç hastalıkları uzmanları, genel sağlık hizmeti sunan hekimler olarak, tıbbi bakım verilmesi ve koordinasyonunun sağlanması açısından onları lider konuma yerleştirecek şekilde erişkin tıbbının tüm yönlerinde geniş bilgiye sahiptirler.
Bu nedenle, İç Hastalıkları her ulusal sağlık sisteminin mihenk taşıdır.
Türk İç Hastalıkları Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. H. Erdal Akalın konuyla ilgili şu bilgileri aktarıyor:
İçinde bulunduğumuz yüzyıl “Kronik Hastalıklar” yüzyılı olacaktır. Kronik hastalıkların en önemli sağlık sorunu olacağı bu yüzyılda iç hastalıkları uzmanlarının yeri nedir?
Kronik hastalıklar yavaş ilerleyen, 3 ay ve daha uzun süreli, birden fazla risk faktörünün neden olduğu, genellikle komplike bir seyir gösteren ve kişinin yaşam kalitesini etkileyen hastalıklardır. Bu
hastalıklar tüm dünyada, gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerin tümünde, ölüm nedenlerinin başında yer almaktadır. Sağlık harcamalarının büyük bir kısmı (yüzde 60-80) bu hastalıkların tedavisi için yapılmaktadır. Kronik hastalıklar tanımı içinde yer alan hastalıklar şunlardır:
Kalp hastalıkları
(kronik koroner kalp hastalıkları, kalp yetmezliği)
Hipertansiyon
Diyabet
Kronik akciğer hastalıkları ve astım
Kronik böbrek
hastalıkları
İnme (felç)
Kanser
Osteoporoz (kemik erimesi)
Osteoartirit ve diğer bazı romatizmal hastalıklar
Depresyon
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) raporlarına göre kronik hastalıklar dünyada tüm ölümlerin yüzde 60’ından (36 milyon kişi) sorumludur. Kronik hastalıkları olan kişilerin yüzde 80’i düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşamaktadır. Ölümlerin yüzde 50’si 70 yaş ve altındadır. Bu hastalıkların görülme sıklığı ve ölüm oranları kadın ve erkeklerde eşittir. Amerika Birleşik Devletleri’nde son raporlar erişkin
toplumun yarısında (yaklaşık 130 milyon) bir veya birden fazla kronik hastalık olduğunu göstermektedir. Sağlık harcamalarının yüzde 83’ü kronik hastalıklara yapılmaktadır.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nca hazırlanan Kronik Hastalıklar Raporuna (16 Şubat 2006) göre yaklaşık 22 milyon erişkin bir veya birden fazla kronik hastalıkla yaşamaktadır. Çeşitli uzmanlık derneklerinin yaptığı bilimsel çalışmaların esas alındığı bu rapora göre erişkinlerde hipertansiyon görülme sıklığı yüzde 31.4 olup, 15 milyon erişkinde hipertansiyon olduğu varsayılmaktadır. Koroner arter hastalıklarının tüm ölümlerin yüzde 43’üne neden olduğu bildirilmektedir. Yine yapılan yeni bir çalışma erişkinlerde diyabet görülme sıklığının yüzde 13.7 olduğunu göstermiştir. Kronik böbrek hastalığı görülme sıklığı da oldukça yüksek rapor edilmiştir (CREDIT çalışması). Dünya Sağlık Örgütünü’nün Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi’nin birlikte yaptıkları “Hastalık Yükü” çalışmasına dayanarak hazırladığı raporda, Türkiye’de 2002 yılındaki ölümlerin yüzde 79’u kronik hastalıklara bağlıdır (346,000/ 437,000). Ölüm nedenlerinin başında kardiovasküler hastalıklar gelmektedir.
Kronik hastalıkların tüm dünyada ölüm nedenlerinin başında gelmesinin yanısıra, sağlık harcamalarında da en yüksek payı almaktadırlar. Sağlık harcamalarının yüzde 60-80’i bu hastalıkların tanı ve tedavisi için yapılmaktadır. Özellikle hipertansiyon, diabetes ve kanserli hastaların tedavisi topluma büyük yük getirmektedir. Ülkemizde bu hastalıklara yeterince önem verildiğini söylemek güçtür. Sağlık Bakanlığı konu ile ilgili bazı çalışmalara başlamıştır. Ancak bunların sonuçlarını görmek uzun zaman alacaktır. Özellikle Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği’nin yaptığı hipertansiyon ile ilgili çalışma bazı gerçekleri ortaya koymaktadır. Çalışmaya göre erişkin nüfusta yaklaşık 15 milyon kişide hipertansiyon olduğu, bunların ancak yüzde
40’nın kan basıncı yüksekliğinin farkında olduğu saptanmıştır. Daha da önemlisi bu hastaların sadece yüzde 31’i tedavi edilmekte ve tüm hipertansiflerin ancak yüzde 8’inde, tedavi alanların ise sadece yüzde 20’sinde kan basıncı istenilen düzeyde bulunmuştur. Kolesterol yüksekliği ile ilgili çalışmalar da benzer sonuçları vermiştir. Bu verilere bakılınca ülkemizde kronik hastalıkların erken tanısınının konmadığı, tanısı konan hastalarda da yeterli tedavinin yapılmadığı akla gelmektedir. Tüm ilaç harcamaları içinde önemli beş kronik hastalık ile ilgili harcamaların tüm ilaç harcamalarının yüzde 20’si, ilaç tüketiminin ise yüzde 12’si civarındadır.
Tüm dünyada kronik hastalıkların yönetimi çok zordur. Bu zorlukların başında sağlık hizmetinde sürekliliğin sağlanamaması, parçalı sağlık hizmeti sunumu, etkisiz ve verimsiz sağlık hizmeti ve kronik hastalık yönetiminde koordinasyon eksikliği gelmektedir. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde kronik hastalık yönetimi modelleri geliştirilmiş ve uygulanmaya başlamıştır. Türkiye’de bu çabalar henüz emekleme dönemindedir.
Kronik hastalıklarla mücadele için dört konuya dikkat çekmektedir, Dünya Sağlık Örgütü;
Farkındalık yaratma (topluma ve sağlık çalışanlarına yönelik), önleyici-koruyucu önemleri alma, öğretme (eğitim, sağlık okuryazarlığı), erken tanı ve tedavi (kanıta-dayalı rehberlerle) ve rehabilitasyon.
Kronik hastalıkların gelişmesinde değiştirilebilen veya önlenebilen en önemli üç risk faktörü vardır:
Sağlıksız beslenme, yetersiz fiziksel aktivite (eksersiz) ve tütün kullanımı. Yapılan çalışmalar hiçbir şey yapılmazsa 2015 yılında dünyada 1,5 milyar kişinin fazla kilolu olacağını göstermektedir. Aynı yılda Türkiye ile ilgili projeksiyonlar erkeklerin yüzde 61, kadınların ise yüzde 77’sinin fazla kilolu olacağını belirtmektedir. Bugün dünyada 5 yaş altında 22 milyon çocuk fazla kiloludur. Tütün kullanımı her yıl dünyada 5 milyon ölüme neden olmaktadır. Yetersiz fiziksel aktivite bir çığ gibi büyümektedir. Dünya Sağlık Örgütü raporuna göre, en önemli üç risk faktörü (sağlıksız beslenme, yetersiz fiziksel aktivite ve tütün kullanımı) elimine edilebilirse, kalp hastalıkları, tip 2 diabet ve inme yüzde 80 oranında, kanser gelişmesi de yüzde 40 oranında önlenebilir.
Kronik hastalıkları olan kişilerin bu hastalıklarının geçici olmadığını, bu hastalıkla birlikte uzun ve kaliteli bir yaşamları olabileceğini kabul etmeleri gerekir. Bugün çoğu kronik hastalıklı hasta erken tanı ve tedavi, uygun ve doğru sağlık eğitimi ve iyi bir kronik hastalık yönetimi ile normal bir yaşam sürdürebilirler. İyi bir kronik hastalık yönetiminde en önemli olan faktör koordinasyondur. Tüm dünyada ve ülkemizde iç hastalıkları uzmanlık eğitimi süresince, erişkinlerin sağlık sorunlarına bir bütün olarak yaklaşılmaktadır. Erişkinlerde görülecek akut sorunlar kadar, kronik hastalıklar ve koruyucu sağlık hizmetleri de bu eğitimin içinde önemli yer almaktadırlar. Bu eğitim, geleceğin iç hastalıkları uzmanlarını kronik hastalıkların yönetimine hazırlamaktadır. Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği olarak İç hastalıkları uzmanlarının belirtilen tüm kronik hastalıkların yönetiminde “Koordinasyon” görevini üstlenmesi gereğine inanıyoruz. Kronik hastalıkları olan hastaların çoğunda birden fazla hastalık bulunmaktadır. Bunların herbirinin ayrı bir yan dal uzmanı tarafından yönetilmesi hem insan gücü sorunlarını ön plana çıkarmakta, hem de daha fazla maliyete neden olmakta, hizmetin sürekliliği ve koordinasyonu aksamaktadır. Aile hekimliği sisteminin bunu tek başına çözmesi de bilimsel yeterlilik sorunları yaratabilecektir. Bu nedenlerle kronik hastalıkların koordinasyonu iç hastalıkları uzmanlarına bırakılmalıdır.
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TIHUD), iki yıl kadar önce kullanmaya başladığı “Erişkinlerin Doktoru” sloganın yanına özellikle “kronik hastalık yönetimi”ndeki kaosa dikkat çekerek “kronik hastalık yönetiminin koordinatörü” ilkesini de koyarak, iç hastalıkları uzmanlarının toplumdaki yerini daha iyi anlatmaya çalışmalıdır. Kronik hastalıklardan korkmayalım, ama zaman geçirmeden bu konuyu ciddiye alalım, nasıl yöneteceğimize karar verelim.
Kaynak: Doktordergisi