Sağlık Bakanlığı Harikalar Diyarı’nda…
Sağlık Bakanlığı’nın ‘Memnuniyet Anketleri’nde memnuniyet oranları nedense hep yüksek seyrediyor. Memnuniyet anketlerinin son iki genel seçimde mevcut siyasi iktidarın propaganda malzemesi olarak kullanılması da Sağlık Bakanlığı’nın bu anketleri kimlerle ve nerelerde yaptığı sorusunu gündeme getiriyor.
Memnuniyet anketlerinin içeriği, hastalara ve çalışanlara sorulan soruların biçimsel özelliği, kimler tarafından anketin uygulandığı ve en önemlisi anketlerin uygulanması esnasında örneklemlerin nasıl seçildiği bilinmiyor.
Anketlerin biçimsel ve teknik özellikleri ile sonuçların değerlendirilmesi hakkında nitel ve nicel araştırmalar alanında uzman bir isim olan Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Bölümü öğretim üyesi Doç. Dr. Metin Özuğurlu’yla konuyu değerlendirdik.
Memnuniyet anketlerini önemli kılan iki önemli faktör bulunuyor. İlki kurumsal boyutta. Sağlık Bakanlığı bu anket aracılığıyla bir tür veritabanı oluşturarak, geribildirim (feedback) mekanizmaları tesis etmeye çalışıyor. Ancak elde edilen bilgilerin, hekimler, diğer sağlık çalışanları ve hastalar açısından ne derece işlevsel kılındığı ve olumlu sonuçlar doğurduğu akıllara takılan sorulardan biri. Çünkü Bakanlığın anket uygulama rehberinde anketlerin kimlere uygulanacağı, nasıl uygulanacağı, ölçeğin nasıl oluşturulduğu ve diğer detaylar net değil.
Memnuniyet anketlerinden elde edilen bilgiler son iki genel seçimde mevcut siyasi iktidarın propaganda malzemesi olarak da kullanıldı. Seçim zamanlarında televizyondaki parti reklamlarında sağlık hizmetine ilişkin çeşitli kısa filmler döndü. Ancak buradaki kritik nokta, Bakanlığın kurumsal ve yetkili ağızlarından deklare ettiği memnuniyet oranlarının maddi birer karşılığının olup olmadığı sorusudur. Çünkü memnuniyet anketlerinin içeriği, hastalara ve çalışanlara sorulan soruların biçimsel özelliği, kimler tarafından anketin uygulandığı ve en önemlisi anketlerin uygulanması esnasında örneklemlerin nasıl seçildiği çoğu hekim tarafından da bilinmemektedir.
Memnuniyet anketlerinin sonuçlarına rahatlıkla ulaşırken, sorularına ulaşmamız biraz zaman aldı. Sıcağı sıcağına anketlere göz atarken, dikkatimizi sorular çekti. Anket genelinde pozitif bir hava yaratmaya dayalı. Çünkü “olumlu” değerler içeren cümleler sıkça kullanılmış. Yöntem alanında uzman birisi olarak ilk önce bu anketlerin genel mahiyeti, daha sonra anketlerin genel özellikleri hakkında ne düşünüyorsunuz?
Genel olarak baktığımızda, yapılış tarzından, elde edilen araştırma sonuçlarının kullanılış tarzından ve kimin yaptığından da bağımsız olarak bir akademisyen veya bir meslek sağlık hizmeti alanında faaliyet gösteren bir meslek örgütü alana ilişkin bilgi üretiminden memnun olmalıdır.
Bakanlığın anketlerini okuyunca ilk etapta şu sonuçlara ulaştım: Alan taraması (yani survey) dedikleri yöntem kapsamında kapalı uçlu sorulardan oluşan anket tekniği uygulanıyor. Veriler anket yoluyla derleniyor ve bunların düz, öyle anlaşılıyor ki, istatistikî dökümleri yapılıyor. Burada birbiriyle bağlantılı iki kritik husus var. Birincisi; böyle bir çalışmanın sağlık hizmeti alanların sağlık hizmetine dönük tutum ve davranışlarını ölçmesi ancak ve ancak araştırmaya konu olan örneklemenin hangi esaslarla, hangi usullerle seçildiğine bağlıdır. Türkiye’de sağlık hizmetinden yararlananların örneğin “yüzde 50’si çok memnun” diyebilmeniz için, evrene genellenebilir bir örneklemeye sahip olmanız gerekir. O açıdan ben memnuniyet anketi uygulama rehberine baktığımda, büyük bir boşluğun mevcut olduğunu görüyorum. Bahsettiğim hususlar bulunmamakta. Sadece sayı var, hangi birimde kaç hastaya uygulanacağı ya da kaç sağlık çalışanına uygulanacağı yazıyor. Anket uygulananların nasıl seçildiğine ilişkin uygulayıcıdan bir şey bekliyor, bir yönlendirme yok, orada bir belirleme yok.
Anketin yapıldığı zaman ve mekân anketörün inisiyatifine kalmış.
Aynen öyle. Oysa kritik olan husus da bu. Bunu yapmadığın zaman ne olur? Diyelim, hangi anketin sonuçlarını irdeliyoruz?
Ayakta hasta memnuniyeti anketini inceleyelim.
Bu anketi yanıtlayan diyelim Türkiye çapında, 350 hastanın şu kadarı dersiniz ancak. Yanıtlayıcı ile sınırlı bir genelleme yapabilirsiniz. Genelleme de değil, durum tespiti yaparsanız. Ama kritik olan burada, yanıtlayıcıyla sınırlı değil. Zaten belli bir örneklem yapıyorsun. Niye bu kritik? Örneğin anket rehberinde yatak kapasitesi varsa, 10 hastayla ya da 20 hastayla görüşün yazıyor. 200 hastayla görüştünüz. Böyle bir yüzde 5-10 oranında örneklem büyüklüğü öneriyor. 10 kişinin 200 içinde, 200 hasta içinde 10 kişinin hangi esaslarla tespit edildiği, 200 kişiye genelleyebilmek bakımından zorunluluk teşkil ediyor. Oradaki ilke de şu: Olasılık mantığı, yani o 10 kişi olasılık mantığıyla seçilmek durumunda ki, 10 kişiden elde ettiğiniz sonucu 200 hastaya genelleyebilirsiniz, yani cümleyi şöyle kurmanız lazım: “Ayakta sağlık hizmeti gören hastaların yüzde bilmem ne kadarı” diye konuşabilirsiniz. Muhtemelen nihai raporu böyle bir dille yazıyorlar. Bütün sağlık çalışanlarına, sırf yanıtlayıcılarla sınırlı bir değerlendirme yaptıklarını sanmıyorum. Oysa genelleyebilmek için olasılık mantığına dayalı bir örneklemin seçiliyor olması lazım. Dolayısıyla burada metot bakımından genellemeye uygun olmayan, daha doğrusu tümüyle belirsiz olan bir örneklem seçiminden söz ediyoruz. Gördüğüm kadarıyla bu çalışmanın en büyük zaafı, çünkü bu çalışma nicel bir araştırmanın esası, örneklem seçimidir. Örneklemi nasıl seçtiğiniz ve sahada hangi, daha önceden belirlenmiş kurallara uygun olarak uygulayıp uygulamadığınızdır. Çünkü nicel bir araştırma standardizasyon gerektirir. “A birimi hizmet alarak yap”, “B birimi kendi personelini kullan”, “C birimi bakanlığın personelini kullan” diyemezsiniz. Burada uygulamada bakın, nitel araştırma tümüyle araştırmanın yapıldığı koşullara bağlı olarak biçim alabilir. Ama sayılar söz konusu olduğunda, istatistiksel değerlendirme söz konusu olduğunda, bir nicel araştırma söz konusu olduğunda standartlaştırmak gerekir, hatta anketörü de neredeyse mümkün olsa bir robot yapsan daha makul! Güler yüzlü olacak, “merhaba, iyi günler” diyecek. Niye? Çünkü anketörden kaynaklanan nedenlerle yanıtlayıcının etkilenmemesi gerekir. Eğer bir etkilenme olacaksa da, bütün anketörlerin eşi benzer olması aranır ki, bu etkilenme çok rahatlıkla ayıklanabilsin. Çünkü standart oluyor, teke iniyor. Diyelim ki, pis sakallı anketörlerimiz, hepsi öyle olacak. Biri hanım hanımcık, biri bilmem hafif kabadayı, böyle olmaz. O anketör eğitimlerinin bütün nedeni de, o standardizasyonu sağlama meselesidir. O açıdan da büyük bir belirsizlik var. Dolayısıyla bilgi üretiliyor olması çok önemli bir şey. Bakanlığı tebrik ederiz, güzel bir şey yapıyor! Ama burada tümüyle propagandist bir amaçla, yani bilgi üretmek ve problem noktalarını görmek, önceden görmek maksadıyla yapılmadığı açık, çünkü buna dönük bir şey yok.
Standardizasyonun olmaması bağlamında düşününce, sizce anketlerin uygulandığı hastalar, hastane çalışanı anketörlerin kurumsal baskısı altında kalıyor mudur? Yani, yatan bir hasta, kurum personelinin daha iyi davranması ya da kendisine belli bir ayrıcalık gösterecekleri umuduyla anketleri en yüksek olan “ 3” şıkkından dolduruyor olabilirler mi?
Elbette olabilir. Ama bu etkilerden önce “sahaya” bakmak lazım. Şimdiye kadar anlattıklarım anket yönteminin temel uygulanış gereklilikleriydi. Memnuniyet anketleri bağlamında toparlarsak: Birincisi; bu genelleyici bir çalışma değil. İkincisi; nicel çalışma, sahada özellikle standardizasyonu gerektirir. Bu açıdan da büyük bir zaaf teşkil ediyor.
Sizin söylediğinize gelince, tabii ki bütün bunlar, özellikle hasta söz konusu olduğunda, hasta yakını, bir de doğrudan hastanede etkili olacak detaylar. Kendisinden nasıl bir yanıt beklendiğini önceden kestirerek ya da bu konuda bir düşüncesi olarak buna yönelik yanıt verme ihtimali, özellikle eğitim seviyesiyle filan da düşünüldüğünde, yüksek olasılık. Özgüveni çok olmayan, bu mekanizmaları, hastane, hekim bilmeyen, tanımayan hastalar bakımından düşünce şöyle düşünceler de belirebilir: “Personeli memnun edecek yanıtlar verirsem”; “bana iyi bakılır” gibi bir beklenti içinde olması ya da en azından “iyi bakılmasa bile kızdırmayayım”; v.b. sırf buradan doğan bir ilişki yüzünden veya duygusal bağ yüzünden olumsuz yanıt vermeyebilirler.
Memnuniyeti ölçmek söz konusu olduğunda ankette neleri görüyoruz?
Yargı cümleleri görüyoruz. Tabii şunu bilmiyoruz, yani bunlar bir ölçek mi bu, yoksa her biri ayrı bir değişken mi? Şöyle söyleyelim: Sağlık çalışanları buna çok hâkimdir. Örneğin, psikiyatri alanında, depresyon ölçeği vardır. Bütün psikolojik davranışlarla ilgili ölçekler vardır ve şöyle sorulmaz: “Siz depresyonda mısınız” ya da “paranoyak mısınız” diye sorulmaz. Onun ölçekleri vardır. Nasıl sorulur: “Bir kamu taşıma aracına bindiğinizde izlendiğinizi düşünür müsünüz” ya da bir yargı cümlesi ile: “bir kamu taşıma aracına bindiğinde izlendiğimi düşünürüm”. Buna “evet”, “hayır” gibi cevaplar verilir. Bakanlığın anketlerinde üçlü likert ölçek[i] var. Genellikle beşlidir. Üçlüyü kullanmışlar burada. Bir ölçek olmadığı anlaşılıyor, yani bir memnuniyeti ölçme değil de, her biri ayrı bir sorun gibi burada. Çünkü ölçeklerin güvenirlilik-geçerlilik testine tabi tutulması gerekir. Burada 12 tane yargı cümlesi varsa, bunların hangisi “gerçek memnuniyeti” ölçüyor?
Ölçme ile durum tespit etme var. Bu aslında sağlık hizmetlerine dönük tutum ve davranışları anketidir. Memnuniyeti ölçme, yani ölçme kavramını da bir yöntemci olarak heder etmemek lazım diye düşünüyorum. Özellikle “mutluluk” meselesinde. Sorulan soruların çoğu “mutlu musun?” şeklinde.
Arzu edilen cevapları alma açısından bir tür çağrıştırma yapıyorlar sonucu çıkıyor.
Evet. Ama düzey, böyle ölçülemez. Bu sistemle yapılırsa memnuniyeti ölçme çalışması niteliğini kaybeder.
Anladığım kadarıyla uygulama yöntemi muğlak, ölçeklendirmesi belirsiz ve ölçüm kriterleri dağınık olan bu anketler aracılığıyla Bakanlığın verileri tartışmaya açık hale geliyor. 2010 yılı Sağlık Bakanlığı İstatistik Yıllığında memnuniyet oranları yüzde 73’leri gösteriyor. Elinizdeki kategorilere ayrılmış anketlerin tek tek, spesifik sonuçları açıklanmıyor. Kümülatif bir memnuniyet oranı deklare ediliyor.
Yıllıklardaki açıklanan sonuçlar üzerinden gidersek, Bakanlık memnuniyet ölçeği olarak değerlendirmiş. Bu anketlere de memnuniyet ölçeğinin alt unsurları, öğeleri diye bakıyor. Eğer öyleyse, bunların içinde derecelendirme olması lazım. Güvenirlilik, geçerlilik testleri aracılığıyla bazı soruların elemine edilmesi gerek. Çünkü bazı soruların hiçbir belirleyiciliği olmayabilir. Memnuniyeti ölçmüyor da olabilir. Onları bilmiyoruz, yani oradaki istatistiki görüşleri bilmiyoruz. Ama “genel olarak iyiydi”, “hastanede verilen hizmet genel olarak iyiydi”, “evetse yüzde 85”, şeklinde alınan cevaplar, sağlıklı sonuçlar üretmez.
Örneğin çalışan memnuniyeti anketine bakalım. 12 tane “3-2-1” tercihli soru var. Bu diyelim 12 X 3 oluyor. Minimumu 12 ile 36, yani maksimum hepsine “3” diyen “36” alıyor. Hepsine “1” diyen de, hepsine “hayır” diyen de “12 puan” alıyor. Bu ikisi arasında bir dağılım alıyor, onu alıyor, “12”’ye bölüyor. Diyelim, “28” çıkıyor, bölüyor ya da bölmese bile “36’ya” yakın diyor. Söz konusu ölçeğe “iyi”, “başarılı” diyor. Böyleyse burada ölçme değil; toplama var.
Aritmetik bilgisine dayalı titiz sonuçlar (!)
Aritmetik yapıyor, dört işlem yapıyor, ölçme işlemi yapmıyor. Daha komplike bir istatistik testine tabi tutmuyor.
Anketlerle ilgili olarak, kritik başka bir soru da şu: Bu anketler memnuniyetin kaynaklarını mı (neden/nasıl memnun oluyorlar) yoksa sadece memnuniyetin o andaki seviyesini mi ölçüyor?
Burada memnuniyetin kaynaklarına yönelik bir şey yok, tamamen durum tespiti yapıyor. Her bir öğe bakımından, “kibar” veya “saygılıydı” şeklinde yargı cümleleriyle seviyeye yönelik saptamalarda bulunuyor.
Bu saptamalar çerçevesinde istatistik yıllıklarında yüzde 70’lerde memnuniyet ve yüzde 10’larda idare eder diyenleri (yani çoğunlukla 2’yi işaretleyenleri de) katınca toplam memnuniyet yüzde 90’lara çıkıyor.
Yüzde 90’lık bir öbeklenme nicel araştırma bakımından anlamlı değildir. Çünkü bu kadar büyük bir öbeklenme dağılımı anlamsızlaştırır. Örneğin hasta anket sorusuna “çok beklemedim” diyor; bu cevabın oranı da yüzde 95’lerde çıkıyor. Bunun anlamı, hastanın hastaneye dönük ilişkilerindeki olası problemler bakımından bir anlam ifade etmiyor. Bu sorunun karşılığı salt “bekleyip beklememesi” diye düşünür bir araştırmacı, bir akademisyen. Kritik olan, başarılı sorularla, birbirine yakın öbekler biçiminde olumlu ve olumsuz değerleri ayrıştıran sorudur. Başka bir örnekle anlatayım: Bir anket yapıyorsunuz ve anketi uygulayacaklarınız yüzde 90 erkek, yüzde 10 kadın. Cinsiyet değişkenini böyle bir araştırmada kullanabilir misin? Kullanamazsın. Çünkü erkek zaten. Buna benzer şekilde hastalara sorulan sorular aracılığıyla memnun olmaları normal yani. Peki, memnun olmayanlara ne olacak?
Nicel araştırma uzmanları ve Sağlık Bakanlığı’ndaki uzmanlar da bilirler: Yüzde 10’un altı istatistik olarak ihmal edilir. Doğaldır çünkü “istatistik kafasıyla” düşünüyorsun. Memnuniyetsizleri istatistiksel ihmal edilebilir bir düzeyse, zaten artık böyle bir araştırmaya gerek yoktur diyorsun. Ayrıca bu tespitler ışığında düşününce sırf soruların problemli olduğunu da bu perspektifle söyleyebiliriz.
Sağlık Bakanlığı İstatistik 2010 yılı verilerine göre memnuniyet oranları (2008-2010 yılları arası)
2008 yılında devlet hastanelerinde memnuniyet oranı yüzde 66 iken memnuniyetsizlik yüzde 18,6 olmuştu. 2010 yılına baktığımızda memnuniyet yüzde 74,8 iken memnuniyetsizlik yüzde12,3’e azalmış.
2008 yılında özel hastanelerde memnuniyet yüzde 59,6 iken memnuniyetsizlik oranı yüzde 22,6 oranlarında seyretmiştir. 2010 yılında ise memnuniyet yüzde 66,2 iken memnuniyetsizlik yüzde 16,4 civarında kalmıştır.
2008 yılında üniversite hastanelerinde memnuniyet yüzde 57,5 iken memnuniyetsizlik yüzde 20 olmuş. 2010 yılında ise memnuniyet yüzde 68,5 iken memnuniyetsizlik yüzde 19’a gerilemiş.
Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Turan Buzgan, sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranının 2003 yılında yüzde 39,5 olduğunu belirtmişti ve “Bu oran 2009’da yüzde 65’e, 2010’da yüzde 73’e çıktı. TÜİK tarafından yapılan ankete katılanların yüzde 17’si, ‘İdare eder’ diyor. Onları da kattığımızda oran yüzde 90’a varıyor.” demişti.
Kaynak: Hekimedya