Uzm.Dr.Uğur Demirci’nin Drtus.com’daki Köşe Yazısı
Her hekimin sık karşılaştığı bir hastalık olan a. tonsillitte farklı tedavi yaklaşımları vardır. Bu konu forumda sık sık gündeme geldiği için üyesi olduğum KBB Forum mail grubunda KBB hocalarına şu soruyu yönelttim: a. tonsillit tedavisini nasıl yapıyorsunuz?
Türkiye’deki önde gelen hocalar cevaplarını gönderdiler. İsimlerini kullanmak için izin almadığım için affınıza sığınarak isimleri silerek cevapları yayınlıyorum:
“Akut tonsillitin ideal tedavisi eğer beta strep kaynaklı ise parenteral tek doz penisilindir. Oral vermenin ise bir sakıncası yok, çocuk içerse ve yeterli süre ilaç alırsa.”
“Sayın meslektaşım, benim tercihim tonsillit tedavisinde primer olarak oral formlardır, en sık tercih ettiğim moleküller ise amoksisilin ve cefuroksim aksetildir. Hastalarımı mutlaka iki gün sonra görmek isterim ve klinik gidişatı değerlendiririm. Parenteral tedaviye bazı durumlarda doğrudan başlıyorum. Burada karar verirken hastanın genel durumu, tonsillerin görünümü, hastanın geçmiş tonsillit seyirleri, hafta sonuna rastlayan tedavi başlangıçları (takip daha sıkıntılı, düzelme olmadığında hastanın acile başvurma ihtimalinin daha yüksek olması ve burada sıklıkla absürd tedavi devamları) gibi faktörleri değerlendiririm. Parenteral tedavide ise en sık olarak cefuroksim aksetil tercih ediyorum, avantajı oral tedaviye doğrudan devam edilebilmesidir. Özellikle iki gün içinde klinik düzelme olmadığı durumlarda tedaviye klindamisini oral veya parenteral olarak eklemekteyim. Sık karşılaştığım sorunların başında hastanın self-medikasyona başlamasıdır ki, burada da sıklıkla eczaneler önayak olmaktadır ve hasta ilacın ismini bilmemektedir. Yine başka yerde başlanılan ve hastanın kullandığı ilaçları bilmediği durumlar ile de sıklıkla karşılaşmaktayım. Bu durumda hastayı eczaneye gönderip, sistemden en son aldığı ilaçların listesini öğrenmek mümkün.
Tonsillit tedavisi kolay gibi görünmekle beraber, gidişatı itibari ile zaman zaman hem hastayı, hem de hekimi sıkıntıya sokabilmektedir. Bu nedenle hastanın sık takibi ve gidişat hakkında bilgilendirilmesi tedavinin başarısı için önemlidir.
İyi çalışmalar dilerim”
“Sayın meslektaşım,
Tonsillit tedavisinde hedef A grubu Beta hemolitik streptokok olduğuna göre, hedefe yönelik en dar spektrumlu ilacı kulanarak florayı bozmadan tedavi etkinlğini sağlama gerekir. Bu nedenle parenteral penisilin kullanımı etkin ve ucuz bir yontemdir. Bazı çocuklarda ilaç yutturma proplemi göz önünde bulundurulduğunda çocuk hekimleri için parenteral kullanım önceleri bir zorunluluk sonra alışkanlık halini alabilir. Biz KBB hekimleri yaygın olarak oral kullanımı tercih ediyoruz, çünkü nispeten büyük çocuklara bakıyoruz. Kişisel pratiğimde dar spektrumlu ve flora dostu olması bakımından sefprozildir. Yılda bir yada iki defa parenteral sultamisilin kullanıyorum, Bu preparatı tercih nedenim ağır seyreden ve tedaviye dirençli vakalalarda anaerob patojen varlığıdır.
Soru ve tartışma platformu için teşekkürler”
“Değerli meslekdaşım,
Öncelikle faringotonsillitin erişkinlerde % 20’den, çocuklarda ise % 40’dan daha azının bakteriyal olduğunu tedavi verirken akılda tutmak lazım. Tabi ki en sık bakteriyal etken a grubu beta hemolitik streptokok.
Ben kendi kişisel pratiğimde eğer imkanım varsa tedaviye başlamadan önce hızlı antijen testi ve kültür istiyorum. Alışılageldiğinin aksine ASO, CRP, ESR gibi tetkikler çoğu durumda rutin uygulamada kesinlikle gereksiz ve yararsızdır. Kan sayımı ve periferik yayma bazı durumlarda ayırıcı tanıda fayda sağlar.
Eğer hızlı antijen testi pozitifse sonuç pozitif kabul edilir ve antibiyotik başlanır. Hızlı antijen testi 10-15 dakikada sonuç verir. Eğer negatifse yanlış negatif olma olasılığı vardır ve kültür sonucu beklenir. Sonuç 24-48 saatte alınır. Negatifse örneğin uygun alındığı ve ekildiği varsayılırsa oldukça güvenilirdir.
Eğer çalışılan kurum veya zaman kısıtlaması nedeniyle bu imkanlar yoksa ya da hasta uyumu kötüyse komplikasyon riskini bertaraf etmek için çoğumuzun ve benim de çoğu zaman yaptığı gibi hemen antibiyotik tedavisi verilir.
Ne de olsa Türkiye’de şimdilik herkese gereksiz antibiyotik reçete etmek tıbbi hata kabul edilmiyor. Ama komplikasyon olursa???
Beta hemolitik streptokoklarda henüz penisiline cevapsızlık söz konusu değildir. Dolayısıyla ya 10 gün oral penisilin ya da PE tek doz benzatin penisilin verilmesi ilk tercih olmalı. Benim kişisel gözlemim PE dozun bazen gereğinden az verilmesi sonucu yanıtın düşük kalabildiği şeklinde. PE dozun erişkinde ve 12 yaş üstünde 2.400.000ü verilmesi bence uygundur. 3-4 yaşından itibaren ise 1.200.000 verilmesi bence etkili. Küçük çocuklarda 6.3.3 formları uygun olabilir. Penisilinin bir iyi tarafı ilacın doz güvenlik aralığının geniş olması yani çok yüksek dozlara çıkılmadıkça toksisite pek olmuyor. Ülkemizde oral antibiyotiğin 10 gün kullanımı çok zor. Ben bile hekim olarak hastalandığımda 10 günü bitirmiyorum bu yüzden PE tedavi mantıklı. PE derken iv tedavi değil im. İV tedavi ile ilgili hiçbir yerde bir öneri yok bu arada. Yani endike değil.
Tedavi yanıtsızlığının bakteriyal tonsillofarenjitte penisiline yanıtsızlık değil viral etyoloji nedeniyle gelişmesinin daha büyük olasılık olduğu akılda tutulmalı. Tedavide ikinci, üçüncü kuşak ilaçların daha başarılı görükmesi de bence tam bu yüzden. Hastalık doğal seyrinde iyileşirken biz bu ilaçlara geçiyoruz ve iyileşmeyi bunlara bağlıyoruz.
Son olarak bence klindamisinin başarılı olduğu durum peritonsiller apse. Benim gözlemim apse olgularında penisiline göre klindamisin daha başarılı.
Bunlar sadece benim kişisel tecrübe ve uygulamamı yansıtıyor ve mutlak doğrular değil.
Sevgi ve saygılarımla”
“Tedavi oral veya im verilebilir. Parenteral yol iyileşmeyi hızlandırır. Oral veriyorsam antistaf etkili penisilin, parenteral olarak clindamisin, pronapen gibi ilaçları tercih ediyorum.”
“Sadece GABHS’nin (Grup A Beta Hemolitik Streptokok) etken olduğu tonsillofarenjitlerde antibiyotik tedavisi verilmelidir. Hastanın ilk değerlendirilmesinde viral veya GABHS tonsillofarenjiti konusunda tam karar verilemiyorsa ve hastanın genel durumu beklemeye izin veriyorsa, semptomların başlangıcından itibaren ilk 9 gün içinde verilen antibiyotik tedavisinin ARA gibi bir komplikasyonu önleyebileceği her zaman akılda tutulmalıdır. Tedavideki amaç, süpüre olmayan komplikasyonların (ARA) önlenmesidir. Bu nedenle tadavi süresi streptokoku eradike etmeye yönelik olduğundan, ilaçlar için önerilen tedavi sürelerine mutlaka uyulmalıdır.
GABHS tonsillofarenjitinin tedavisi penisilindir. Dünyada penisiline dirençli GABHS rapor edilmemiştir.
Yetişkinler İçin Önerilen Tedavi
Penisilin Pen V 3x 1.000 000 U 10 gün
Benzatin penisilin 1.200 000 U İM tek doz
Tedavi öncesi penisilin alerjisi çok dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Penisilin alerjisi varlığında eritromisin kullanılmalıdır.
Çocuklar İçin Önerilen Tedavi
Penisilin Pen V 400 000 U (250 mg/ 3-4 doz) 10 gün (27 kg altındaysa)
800 000 U (500mg/ 3-4 doz) 10 gün (27 kg ve üzeri)
Veya
Amoksisilin 40 mg/kg 2-3 dozda 10 gün
Hastanın 10 günlük oral tedaviye uyum sorunu olasılığının olduğu durumlarda tedavi seçeneği İM tek doz Benzatin Penisilin olmalıdır.
Benzatin Penisilin 27 kg ve üzeri için 1.200 000 U İM tek doz
27 kg altı için 600 000 U İM tek doz”
“Değerli Meslektaşlarım,
Yine tartışmaya geç katılıyorum ama gördüğüm kadarıyla zaten arkadaşlarımızın bazıları söylenecek her şeyi söylediler. Sayın ……., …… ve en son olarak da ……, bence bu konuyu en doğru şekilde toparladılar.
Belki akla gelen tek husus şu olabilir; aileler penisilin tdv istemezse (alerji korkusu sebebiyle) ne yapalım?
Bu noktada her bir KBB hekimi penisilin alerjisinin sıklığı ve doğasını bilerek hastasını bilgilendirmeli ve yine şüphesi olan olgularda oral penisilinlere geçerek ‘oral formlarda alerji olmaz ya da çok az olur’ ve ‘bu ilaç ARA’yı önler’, diyerek hastalarını doğru yöne yönlendirmelidirler. Elbette oral alım sorasında ilaç uyum sorununun neden olacağı başarısızlık oranı daha fazla olacaktır.
Bir diğer ilavem de eğer ….. beyin bahsettiği hızlı testleri kullanamıyorsak ve hastanın genel durumu ….. Bey’in işaret ettiği şekilde, yani yeterince ‘açık’ değilse tek doz benzatin penisilin’in sağlayacağı korumanın maddi manevi yararlarını hatırlayarak yine de kullanılmasını öneririm.
Ortalıkta bu kadar diyaliz merkezi varsa ve hala daha genç kuşaktan da çok sayıda hasta bulabiliyorlarsa, bunun önemli bir nedeni eskiden antibiyotik olmaması, şimdiyse etkin olmayan tdv’lerin popularite kazanmasıdır.”